美国糖尿病学会(American Diabetes Association,ADA)制定的“糖尿病医学诊疗标准”,是规范临床医师管理糖尿病临床实践的权威指南,旨在为临床医师、研究人员和患者等增加理论知识、激发科学研究,为糖尿病临床管理实践等提供依据。根据最新研究结果进行年度更新,《2018年ADA糖尿病医学诊疗标准》发布在Diabetes Care 增刊上。ADA指南编委会特别指出,自2018年起ADA指南将打破“每年一更新”的模式,只要有最新证据或法规变化且这些变化有必要加入指南时,将会随时对指南进行更新。第一部分:指南更新要点一、糖尿病分型与诊断1.糖尿病诊断和检查中要合理选用HbA1c检测由于HbA1检测的潜在局限性,比如血红蛋白变异、红细胞更新速度发生变化和HbA1c测定受到干扰时,要考虑采用避免干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病。2.修改儿童和青少年糖尿病筛查条件将既往“伴有2个或2个以上危险因素进行筛查”改为“伴有1个或1个以上危险因素者即需进行筛查”,旨在能够更及时准确地识别儿童和青少年糖代谢异常患者。上述危险因素包括:母亲有孕前糖尿病或妊娠糖尿病病史;2型糖尿病家族史(一级亲属或二级亲属);种族(美洲原住民、美籍非裔、拉丁裔、美籍亚裔、太平洋岛民);有胰岛素抵抗体征或与胰岛素抵抗相关疾病(黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征或出生体重小于胎龄)。二、综合医学评估和合并症评估重新设计和组织“综合医学评估表”(表1纳入初诊和随访评估的推荐频次)。表1.糖尿病综合医学评估的组成部分(初诊和复诊)在糖尿病合并症中,新增胰腺炎和男性低睾酮症。指出患有内科难治性慢性胰腺炎、需要进行全胰切除术的患者,应考虑自体胰岛移植以预防术后糖尿病的发生;对于伴有性腺功能减退症状和体征的男性糖尿病患者,应考虑测定其血清睾酮水平。三、生活方式管理新指南强调生活方式干预,要以患者为中心,要考虑个体化。新增对不同人群体力活动种类和时间的推荐(表2)。四、预防或延缓2型糖尿病修改糖尿病前期使用二甲双胍的推荐:最新推荐内容为“对于糖尿病前期患者,特别BMI>35kg/m2,年龄<60岁和有妊娠期糖尿病史的妇女,应该考虑服用二甲双胍预防2型糖尿病”。取消“进行了生活方式干预但HbA1c仍然升高的患者”该条标准。五、血糖控制目标1.推荐CGM可用于所有血糖不达标的成人1型糖尿病患者,而非既往限定的≥25岁;2.新指南对美国食品药品管理局(FDA)批准用于成人的瞬感CGM设备进行了描述;3.为明确低血糖分类,将低血糖(级别1)由“血糖预警值”更名为“低血糖预警值”。六、降糖药物治疗方案更新成人2型糖尿病患者降糖治疗路径,纳入关于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者的推荐(图1)。图1.2型糖尿病患者合并ASCVD的降糖治疗路径新增表3,总结常见降糖药物的降糖作用、临床效能及成本效益等特点。表3.2型糖尿病降糖药物的药物特异性和患者因素七、心血管疾病及危险因素管理1.血压管理方面新增建议:所有患糖尿病的高血压患者应在家测量血压,以帮助识别隐匿性高血压或白大衣高血压,改善用药行为;2.血脂管理方面,基于有/无ASCVD进行危险分层,修改他汀类药物的治疗推荐(表4)。八、微血管并发症和糖尿病足护理1. 肾脏病变方面:新增急性肾损伤(AKI)内容;2. 视网膜病变方面:新增推荐:在降低增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力丧失风险中,抗血管内皮生长因子兰尼单抗非劣效于传统全视网膜激光光凝治疗;3. 糖尿病足方面:新增高压氧治疗糖尿病足溃疡的各种证据内容。九、老年糖尿病管理新增推荐,强调老年人个体化药物治疗的重要性,目的是降低低血糖风险、避免过度治疗,并在维持HbA1c达标的同时,尽可能简化治疗方案。十、妊娠合并糖尿病管理新增推荐:1型和2型糖尿病女性,于妊娠早期(妊娠第12 周)后至婴儿出生期间服用低剂量阿司匹林(60~150mg/d),以降低先兆子痫发生风险。第二部分:指导临床应用一、将以病人为中心原则贯彻于糖尿病综合管理各环节之中ADA标准向来侧重以患者为中心。2016年强调共同决策,以患者个人习惯、价值观为基础,设立能满足个体需求的管理目标;2017年新增“综合医学评估和合并症评估”章节,强调以患者为中心的综合诊疗评估及合并症评估;2018新版ADA标准进一步强调以患者为中心,提出更个性化的生活方式管理,强调无论是哪种生活方式管理,临床医师需要为患者提供个性化的评估并制定精准化的治疗方案,加强对患者及家属的教育,提高患者在血糖控制中的安全性和有效性。ADA标准所强调的“以患者为中心”原则,均是为了深化临床医师对2型糖尿病复杂性的领会,增进临床医师对糖尿病全面综合管理的认识,以规范临床医生对糖尿病的诊断、治疗和预防,促使临床医师从实际需要及患者个人意愿出发,综合考量给予患者个性化的治疗方案。二、强调有无ASCVD的2型糖尿病降糖治疗路径新版ADA标准“2型糖尿病降糖治疗路径”较2017年“路径”有较大改动。先回顾一下2017年ADA的2型糖尿病降糖治疗路径(图2):图2. 2型糖尿病降糖治疗路径(2017年ADA)2017年ADA标准的两药联合治疗中,在二甲双胍基础上可选用磺脲类、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1-RA或基础胰岛素的任意一种进行联合;2018年ADA标准(图1)中纳入了最新的心血管终点试验(cardiovascular outcomes trials,CVOT)结果证据,对采取生活方式干预和二甲双胍治疗3月后HbA1c仍不达标的患者,在进行二联用药时需考虑患者是否存在ASCVD,强调对有ASCVD的2型糖尿病患者,在考虑药物特性和患者因素后,可联合一种被确认可降低主要心血管不良事件和(或)心血管死亡率的降糖药物,包括恩格列净、坎格列净(SGLT2i)、利拉鲁肽(GLP-1-RA)。图1.2型糖尿病患者合并ASCVD的降糖治疗路径对比我国最近更新的中国2型糖尿病防治指南(图3)中的2型糖尿病高血糖治疗路径:图3.2型糖尿病高血糖治疗简易路径(2017CDS)我国2017版新指南二联用药中,未纳入是否存在ASCVD这项考量指标。但在临床实践中,降糖治疗的目标不仅仅是单纯控制血糖,更重要的是减少糖尿病并发症、降低死亡风险,从而改善患者的远期预后。糖尿病是ASCVD独立危险因素,因此血糖管理是T2DM合并ASCVD患者综合管理策略中的重要组成部分。对于这类患者,在血糖管理中若能兼顾降糖有效性和心血管安全性,在药物选择中优先考虑具有心血管获益证据的降糖药物必然能让这类患者的获得更长期的益处。因此在临床实践中,尽管我国未对此作出明确要求,但在有条件的医疗机构仍可借鉴2018年ADA标准所推荐的药物选择路径。参考文献:[1]Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2018[J]. Diabetes Care, 2018, 41(Suppl 1):S1.[2]Marathe P H, Gao H X, Close K L. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2017[J]. Journal of Diabetes, 2017, 9(4):320.[3]贾伟平. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华医学会糖尿病学分会, 2017.转载自医咖会
艾可伟哥已经是为人所熟知,是用于治疗勃起功能障碍以及早泄的药物,市面上还有不少可以治疗男性性功能障碍的药物,其中,希爱力、万艾可、艾力达是齐名全球的三大壮阳药品牌,那么,万艾可、希爱力、艾力达三者有何区别? 其实,三种药物都属于PDE5抑制剂, 药物作用机制完全相同, 都是通过抑制PDE5在适当的性刺激下可以让阴茎海绵体平滑肌放松,便于阴茎快速充血而达到满意的勃起,不同之处在于起效时间、有效时间以及药物的副作用方面。 以起效时间而言,三种药物的区别不大,其中艾力达的起效时间最快, 约15分钟左右,万艾可和希爱力稍长,约20~30分钟。不论服用哪种药物,一般临床医生会建议患者在服药30~60分钟后进行性生活。 以有效时间而言,三者差异较大。希爱力的有效时间可长达24~36小时,别号“周末丸”, 即星期五服用一颗,星期天还能发挥效用,也较能从容营造浪漫气氛。当然若老年人觉得不需要那么频繁的次数,又希望在一顿丰盛的烛光晚餐之后, 还能够尽快“ 冲锋陷阵”, 选择万艾可和艾力达可能是个不错的选择,这两种药物的有效时间差不多,约4~5小时。 以副作用而言,三者都可能引起不同程度的头痛、脸潮红、胃不适及鼻充血等。但视觉异常多见于万艾可,肌肉酸痛多见于希爱力,上腹不适、眩晕则多见于艾力达。但这些副作用发生几率相对较低, 大部分在开始几次服药时出现,以后会逐渐消失。
一、什么是尖锐湿疣 尖锐湿疣 (Condyloma acuminata) ,又称尖圭湿疣、生殖器疣(阴部疣)、性病疣。近年来由于性病的外延不断扩大,此病被公认为性传播疾病,也是现代社会最常见的性传播疾病之一。 尖锐湿疣是欧美国家最常见的性病之一,其发病率逐年上升,据不完全统计,近 15 年来,美国尖锐湿疣的发病数增加了 5 倍。尖锐湿疣在我国也是最主要的性病之一,有些地区发病数占全部性病病人的 20% ~ 31 %,为第 2 位或第 3 位。我国南方比北方多见,好发年龄在 16 ~ 35 岁之间。尖锐湿疣的传染性很强,发病率较高,在国外仅次于非淋菌性尿道炎和淋病,占第三位,在国内居淋病之后,占第二位。此病可在几个月内自然消退,但也有少数病人的病变持续多年,经久不愈。因而要及早发现、及时彻底治疗。 本病的病原体是人类乳头瘤病毒( HPV ),属 DNA 病毒。人体皮肤及粘膜的复层鳞状上皮上 HPV 的唯一宿主,尚未在体外培养成功。病毒颗粒直径为 50~55nm 。这是非常小的,一般光学显微镜是不能看到的,只有借助电子显微镜才能看到。人类乳头瘤病毒的类型很多,近年来分子生物学技术研究发展迅速,证实人类乳头瘤病毒有 60 种以上的抗原型,即这一家族里有 60 多个相似而又不同的病毒(亚型),其中至少有 10 个类型与尖锐湿疣有关(最常见Ⅵ 、Ⅺ型),而第11,16,18型,则是国外目前研究宫颈癌、外阴癌甚至阴茎癌的最热门的病毒因子,其长期感染与女性宫颈癌的发生有关。尖锐湿疣与寻常疣、扁平疣、丝状疣、掌跖疣等,同为感染人类乳头瘤病毒( HPV )引起。但不同类型的 HPV 能引起不同的疣。如I型主要引起掌跖疣,II型主要引起寻常疣,III型主要引起扁平疣,而尖锐湿疣主要是由 VI型、XI型病毒感染所引起。 HPV 在温暖潮湿的环境中特别易生存增殖,故男女两性的外生殖器是最易感染的部位。病毒可自身接种,因此发生于肛门等部位的损害常出现于两侧接触面。 二、尖锐湿疣的三大传播途径 尖锐湿疣具有高度接触传染性。潜伏期长短不一,一般为3周~8个月,平均为3个月。有的患者,半年前有不洁性交,出现尖锐湿疣后,十分困惑,当大夫询问病史时,往往否认,其实,病毒在局部潜伏可达8个月之久而不发病,当人体的抵抗力下降时,病毒大量繁殖,即可发病。虽然这些患者未发病,病毒潜伏于人体,它也有传染性,同样是传染源。 (1)直接性接触传染。这是主要的传播途径。据研究有2/3与尖锐湿疣患者有性接触的人可发生本病。病期平均在3个半月时传染性最强,故在性混乱者中最易感染本病。通常通过不洁性交,经受损的皮肤和粘膜感染。调查资料表明,尖锐疣湿就多发生于20-30岁的青年人,而这些病人中,多数有婚外不洁的性乱史。(2)母婴传染。婴幼儿尖锐湿疣或喉乳头瘤病和儿童的尖锐湿疣,可能是分娩过程中胎儿经过感染HPV的产道或在出生后与母亲密切接触而感染的。(3)间接物体传染。可通过日常生活用品如内裤、浴盆、浴巾传染。如果女性穿着尼龙内裤,又不注意清洁外阴,霉菌或滴虫性阴道炎便容易发生,或出现其他感染所致的白带增多等情况时,局部的浸渍、潮湿便为乳头瘤病毒的接种,滋生繁衍提供了有利条件。用污染的手搔抓阴部或使用污染的毛巾也会引起尖锐湿疣的传染。引起感染的原因还有不注意阴部卫生或在便前不注意洗手。人人都知道饭前便后要洗手,同样也应该知道便前或接触外阴(如更换月经栓或卫生棉)前更应洗手,因为手接触外阴时,和会阴的细菌病毒会沾污手一样,手上的细菌和病毒也会沾污外阴。 三、尖锐湿疣发病的条件 尖锐湿疣是性传播疾病之一,但与淋病、梅毒的传染方式不同,除了性接触所致之外,还有 30~40%系接触污染物所致。发病的条件可归纳为一个病因加三个诱因。 一个病因即是人类乳头瘤病毒,由患者携带。平时,我们眼睛能看到的疣赘仅仅是感染人类乳头瘤病毒的一小部分,在疣赘周围的皮肤内,尚有大部分感染处于潜伏或亚临床状态,仅凭肉眼无法看见。医生在治疗或患者自己涂药时,尽管细致认真,把可见的疣体去掉,但还会残留下病毒,复发就难以避免,复发率可达50%左右。 三个诱因对发病也十分重要,具体为:(1)接种。性交时生殖器官表皮的擦伤、剥脱,即使非常细小,也可为病毒的接种提供条件。当健康人感染了含有病毒颗粒的细胞后,经过3个月左右的潜伏期就会发病。(2)湿度。人类乳头瘤病毒需在潮湿的环境中才能繁殖。(3)温度。在适宜的温度下,人类乳头瘤病毒也会繁殖、生长。一旦有病毒入侵,同时存在三个诱因,就会发生。在治病过程中,如果病毒未能彻底清除,诱因未被消除,的复发也就在所难免。 四、尖锐湿疣的临床表现 (1)多数有不沽性交史。 (2)初起为细小淡红色丘疹,后逐渐增大,表面凹凸不平,湿润柔软,呈乳头样、蕈样或菜花样隆起,红色或污灰色,根部常有蒂,且常易发生糜烂、渗液,触之较易出血。 (3)好发于外生殖及肛门附近皮肤、黏膜湿润区域,偶可见于腋窝、口腔等处。 (4)病程不定,可于几个月内自然消退。但亦有持续多年不消退者。 (5)部分可恶变为癌。 五、尖锐湿疣的预防和治疗 控制性病是预防本病的最好方法。及时发现,治疗患者及其性伴侣;进行卫生宜传和性行为的教育;阴茎套具有预防本病感染的作用。 对外阴部位看得见、摸得到、中等大小(每个疣体直径小于1厘米)、数目在15个以下的疣体,一般可以用药物外擦(如0.5%足叶草毒素酊或80%~90%三氯醋酸溶液)治疗。 如果疣体长在男性尿道口内或女性小阴唇内(包括阴道壁和子宫颈),或者疣体大小和数量超出上述标准,可用激光治疗,需要时还可适当注射干扰素作辅助治疗。在用上述方法治疗前,最好作醋酸白试验,找出亚临床感染的范围,一并治疗,以减少复发可能。治疗后要每天清洗外阴,避免感染,并保持创面干燥。发现细小复发或新发的疣体时要及时用药外擦。患者的性伴即使不发病,也可能携带病毒,因此,治疗和恢复期间不能有性生活,避免再次感染病毒。 治疗可能接种的各种女性疾病,如宫颈炎、阴道炎和外阴炎。治疗包皮过长(包皮、冠状沟内温暖和潮湿的环境也为人类乳头瘤病毒的繁殖提供了良好的条件),对于反复发作的男性患者,要考虑行包皮环切术。切记绝非不治之症,患者只要听从医生的建议。增强信心,耐心积极地去除病因和诱因,最终就能摆脱病情复发的困扰。
肾囊肿现在可是最常见的一种疾病,现在医学水平很发达,对于治疗肾囊肿是很有效果的,所以得了肾囊肿,也不要害怕,肾囊肿的治疗是很有效的,我们发现得了病,要先到医院做全方面的检查,确定病因后,医生根据病情制定治疗方案,这样肾囊肿就会得到很好的控制。 单纯肾囊肿分为单发和多发性(一侧肾脏有2个以上),大小一般是0.5cm~10余cm。肾囊肿大多数没有明显的症状,多在体检时发现,B超是首选的诊断方法。如果B超检查不能确认囊肿的性质(单纯性或复杂性,如癌变)时,要用增强CT检查。单纯肾囊肿多为单腔,囊肿壁光滑,囊液稀薄均一。如果囊壁厚薄不一,并有毛刺时,要考虑癌变的可能。肾囊肿不会自行消失,也没有药物控制,多数会逐渐增大,当然增大的速度不一,一般是每年0.2cm~1.5cm。单纯性肾囊肿一般对人健康影响不大,不至于影响肾脏功能,所以无需治疗。如果出现以下情况,就需要考虑治疗了。 (1)囊肿过大(4cm以上),尤其位置在肾脏下级,容易破裂; (2)囊肿过大,并出现高血压; (3)囊肿内部有变化,如囊壁不光滑; (4)囊肿过大,并出现腰痛,考虑与囊肿有关。 肾囊肿的治疗方法有三种:(1)穿刺引流+注射硬化剂;(2)开放式囊肿开窗术;(3)腹腔镜囊肿开窗术。三种治疗各有利弊,穿刺术复发率高,开放手术创伤大,腹腔镜手术仅需在腰部打三个小孔,具有创伤小,术后恢复快等优点,术后第二天就能下床活动,近年来已成为肾囊肿的首选治疗方式。
咳嗽漏尿怎么办?其实在学术上我们称这种情况是“压力性尿失禁”,今天我们就来说说尿失禁的那些事儿。1.尿失禁的类型 尿失禁的类型主要有三种:压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁。 压力性尿失禁是在工作或劳累时,亦或在咳嗽打喷嚏时出现的尿液不自主流出。在工作和劳累时,腹内压力增高,尿道括约肌无法维持高于膀胱的压力。在日常活动如举重物、大笑、跳跃、打喷嚏或咳嗽时也会出现尿液的溢出。 急迫性尿失禁指的是在有尿意时或之后即刻出现漏尿。在膀胱充盈时,膀胱异常收缩,因此排尿感愈加强烈,使人难以忽视,最终导致漏尿的发生。 急迫性尿失禁或许与膀胱过度活跃症相关,后者的特点是尿频、尿急和夜尿,伴有或不伴有急迫性尿失禁。 混合性尿失禁是在不自主漏尿时伴有急迫感,也与劳累、工作、打喷嚏或咳嗽相关。 2.盆底解剖和失禁的机制 失禁的机制与盆底结构相关。盆底是由排列成穹顶型的横纹肌所构成的,通常将其视为一种悬吊结构。盆底的筋膜和肌肉支撑着膀胱、子宫和直肠。 盆底深部的肌肉包括提肛肌和坐骨尾骨肌。在膀胱储尿期,交感神经系统的激活能增加尿道内括约肌的紧张性和收缩程度从而防止漏尿。 3.压力性尿失禁的病理生理 压力性尿失禁发病的主要解剖学假说如下:支持结构丧失、“吊床假说”和神经假说。 除了上述三个和尿失禁相关的假说以外,也有一些与尿失禁发病相关的危险因素,如生产的次数、年龄、胶原量和弹性的减少、种族、肥胖、吸烟、慢性咳嗽、呼吸系统疾病、盆腔手术、慢性便秘和碳酸饮料的摄入。 此外,也有一些非特异性危险因素,如盆腔脏器脱垂、药物、液体摄入、大便失禁、骨盆疼痛等也会导致压力性尿失禁的发生。 值得注意的是,与压力性尿失禁相伴的盆腔症状包括二便失禁、盆腔脏器脱垂、便秘、性功能障碍、慢性盆腔疼痛、腰痛和髋关节疼痛。 4.压力性尿失禁的治疗 在压力性尿失禁的女性患者中,物理治疗方案包括盆底的物理治疗、生活方式和行为治疗,以及药物治疗,也包括对患者的教育等,总结见表 1。 01 盆底物理治疗 在压力性尿失禁的治疗中,最常用的治疗是盆底肌肉训练(PFME),或是针对提肛肌进行特异性力量训练。 进行这项治疗的理论基础在于提肛肌强有力的收缩能改善尿道的闭合,以及增加对盆内脏器的支持。假设盆底肌肉收缩力足够强大并及时的话,那么就能压迫尿道从而中断漏尿。 由于提肛肌是由 I 型和 II 型肌纤维共同组成的,因此针对性的肌力训练能影响 II 型肌纤维,从而辅助尿道括约肌防止尿失禁的发生。可在治疗师的口头指导或触诊下进行 Kegel 训练,促进提肛肌收缩。 PFME 的重点在于针对构成腹壁的肌肉进行力量训练和运动控制协调训练,从而使得腰骶部肌肉稳定。 在压力性尿失禁的女性中,PFME 训练的有效性取决于训练的频率和强度。 例如,既往的研究提示,在轻度至中度压力性尿失禁的女性中,每次进行 2 至 4 秒的肌肉收缩,重复 15 次为 1 组,每日进行 3 组训练,持续 8 周,这一方案能显著缓解患者的失禁症状。 Knack 或对角支撑技术也能在腹内压增高时预防漏尿,一般指导患者在压力增高之前(如打喷嚏之前)收缩盆底肌肉来预防漏尿。 然而,在压力性尿失禁患者中,这些干预方式(PFME 或应用 Knack 原则的行为治疗)的原理目前还不甚明了。并且由于肌力训练的最大疗效通常在训练后 5 个月达到顶峰,因此,研究的训练时间略短也是一项不足。 在 Cochrane 上针对 PFME 进行检索,当女性接受训练至少 3 个月后,治疗的效果更佳。 值得一提的是,除了考虑 PFME 疗法的强度和持续时间,也需要考虑患者训练时的姿势。Borello-France 等比较了在两种不同姿势下进行 PFME 训练的有效性,如在直立体位如坐位或站立位时进行训练以及在仰卧位时进行训练所带来的不同疗效。 结果提示,PFME 训练中体位并不是一项重要的影响因素。但是本文的作者认为还需要的研究来进一步验证训练姿势对 PFME 疗效的影响。 在临床上,针对盆底肌的物理治疗一般遵循的顺序如下,首先采用消除重力姿势进行训练,之后则在抗重力姿势下进行训练,最后在不稳定支撑平面(如应用瑞士球)上进行训练(详见图 1)。 同时也必须牢记的是当运动任务越接近功能性任务,那么患者的获益也就越大。 训练的顺序(从上至下难度逐级增加) 针对压力性尿失禁的物理治疗总结如下: 需要让患者认识到盆底肌肉的存在; 需要在功能性姿势下针对盆底功能进行评估和训练; 教导患者在进行可能导致漏尿的活动之前进行盆底肌肉收缩; 教导患者 PFME 项目,并纳入快纤维收缩和慢纤维收缩的训练; PFME 训练必须出现肌肉疲劳,每日训练数次,持续 12 周至 20 周; 患者在治疗开始时每周至治疗师处随访一次,之后需要考虑患者可利用的资源; PFME 应作为维持期的训练项目。 02 PFME 联合生物反馈治疗 通过生物反馈或触诊可以明确患者的肌肉收缩是否正确。在女性中,可以在肛周放置小电极片或应用内置于阴道内的电极来获取反馈信息。应用生物反馈技术能使得患者在训练中即刻感受到肌肉的输出。 根据既往文献中的信息,PFME 联合生物反馈的有效性不如 PFME 单独治疗。然而,PFME 联合生物反馈治疗或许是一种有效且可接受的治疗方案。 一项实用的治疗策略是,在那些难以理解如何收缩或无法收缩盆底肌的患者中,在开始 PFME 训练时可结合生物反馈治疗。 03 PFME 联合电刺激 物理治疗师也能利用电刺激治疗来减少尿失禁的发生。电刺激的目的在于增加肌肉的体积、使下尿路的反射活动正常、改善肌肉和毛细血管系统的循环。对阴部神经进行刺激能通过激活盆底肌肉来改善尿道的闭合。 最近的一篇荟萃分析指出,在尿失禁症状改善的情况下,与假刺激或 PFME 相比,电刺激的疗效与其相差无几。然而,在最初无法自主收缩盆底肌的患者中,可以首选电刺激治疗。 04 盆底肌训练的预防作用 目前并没有研究将盆底肌训练作为压力性尿失禁的预防治疗。 从理论上来看,通过特定的训练增强盆底肌肉的力量能预防压力性尿失禁的发生及盆腔器官的脱垂。如果盆底具有一定强度的话,那么肌肉收缩有可能抵消体力活动时的腹压增高。 既往的研究所关注的是在妊娠时或生产后进行 PFME 治疗对尿失禁的预防作用。研究者发现在不具有失禁症状的女性中,她们的盆底肌肉力量要强于失禁女性。 其他的两个研究则提示在妊娠时或生产后进行 PFME 训练无预防作用。但是需要注意的是这两个研究证据的强度较弱,原因在于他们的训练项目仅包含在助产士或物理治疗师的指导下进行一次治疗,对后续的治疗并无监督和指导。 05 物理治疗成功实施的障碍 一般而言,压力性尿失禁的女性患者每周接受一次物理治疗,持续 4 至 8 周。在尿失禁的治疗中,家庭治疗联合物理治疗或是一种有效的治疗方案。 此外,患者的教育程度、活动水平、产次、吸烟状况、生产的类型和骨盆疼痛等因素或许会影响患者正确完成 PFME 的能力。 5.结论 因此,在压力性尿失禁的女性中,应制定个体化的物理治疗方案,并包含标准的物理治疗干预措施。正如表 1 所总结的,这些干预方式能减轻疼痛。 PFME 联合 / 不联合生物反馈或电刺激能改善盆底肌肉力量和协调性、稳定性训练能改善腹肌和 / 或腰部稳定肌肉的力量,患者教育包括膀胱和 / 或直肠训练、液体管理和饮食计划。 文字来自于山西省人民医院泌尿外科 庞磊医生
输尿管结石症状 输尿管结石和肾结石的症状基本相同,输尿管中上段结石引起的输尿管绞痛的特点是一侧腰痛和镜下血尿,疼痛多呈绞痛性质,可放射到同侧下腹部,睾丸或阴唇,血尿较轻微,大多数仅有镜下血尿,但疼痛发作后血尿加重,约半数病人出现肉眼血尿,绞痛发作时可合并有恶心呕吐,冷汗,面色苍白,腹胀,呼吸急促等症状,输尿管膀胱壁段结石可引起尿频,尿急,尿痛及同侧肾积水和感染,双侧输尿管结石可致无尿,如有肾积水和感染,体检可能触及肾脏并可有压痛,有时沿输尿管走行部位有压痛,直肠或阴道指诊可能触及输尿管下端结石。 输尿管结石病因 输尿管狭窄(15%): 由于输尿管管腔狭窄,而且还有生理性狭窄,小的结石很容易在这些狭窄部位停留造成嵌顿,输尿管结石很少会造成完全梗阻,由于结石通常为不规则的枣核形状,所以尿液一般可以从结石周围通过,依身高的不同,成人输尿管全长大约22~30cm不等,输尿管的直径不一,解剖上有3个生理性狭窄:肾盂输尿管连接部内径约2mm;输尿管跨越髂血管处内径约4mm;输尿管膀胱连接部内径约3~4mm,输尿管最狭窄的部分是通过膀胱黏膜下通道进入膀胱的部分,即输尿管膀胱壁段,输尿管可分为腹部和盆腔部,腹部指从肾盂到髂血管处:盆腔部指从髂血管处到膀胱,上述3个狭窄部分是泌尿系结石在下降过程中,最容易发生梗阻嵌顿之处,但一般来说,结石常常停留于输尿管下段5cm范围内,结石部分梗阻会引起肾盂和结石近端的输尿管扩张,如果在短时间内得以排出,便不会造成任何损害,如果停留时间过长,在早期扩张部分的输尿管平滑肌代偿增生和肥大,输尿管腔逐渐扩张,伸长,扭曲,管壁变薄;后期病变会逐渐累及肾脏,造成肾盂肾盏积水,如果时间过长,同完全梗阻一样会造成不可逆的肾功能损害。 环境因素(25%): 输尿管结石的原因有地理环境和气候:尿石症的发生具有一定的地区性。山区、沙漠、热带和亚热带地域尿石症发病率较高,这主要与饮食习惯、温度、湿度等环境因素有关。 饮食因素(25%): 输尿管结石的原因有饮食和营养:饮食不良是形成输尿管结石的重要原因。有资料表明,饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖,可增加上尿路结石形成的危险性。其他如脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元素、维生素等都会影响尿结石的形成。营养状况好,动物蛋白摄入过多时,容易形成肾结石。 水分摄入(10%): 输尿管结石的原因有水分摄入:任何破坏水的摄入量与损失量平衡的因素如出汗过多,都会使尿液中钙和盐的过饱度增加,有利于尿结石的形成。反之,大量饮水使尿液稀释,能减少尿中晶体形成。 疾病因素(10%): 输尿管结石的原因有疾病:有些输尿管结石的形成与遗传性疾病有关,如胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。 发病机制 输尿管结石多数来源于原发的肾结石,由于重力以及尿路的蠕动作用而下降进入输尿管,所以输尿管结石的成分也与肾结石相同,以草酸盐结石为主,其次为尿酸结石,原发性输尿管结石少见,多继发于一些输尿管疾患,如输尿管息肉,肿瘤,囊肿,狭窄,憩室以及巨输尿管症等,由于输尿管中尿液淤滞,在尿液积聚扩张部位形成结石。 输尿管结石形成后会对输尿管产生各种继发性损害,损伤程度视结石的大小,形状,部位,病史等而定 输尿管结石治疗 输尿管结石西医治疗 1.非手术治疗 (1)一般治疗:大量饮水,2000ml/d,不能饮水或有呕吐者宜静脉输液,同时配合止痛解痉药物或其他治疗如针灸和中药治疗,帮助结石排出。 (2)排石治疗:根据输尿管结石的大小、部位,有无尿路感染和尿路解剖学上的特点选择疗法。位于输尿管下段、直径6mm仅20%可排出。治疗6个月以上时,结石未能排出,应注意检查肾功能,了解尿路有无感染,有无形成梗阻等,以便决定继续观察或采取积极的外科治疗。 (3)ESWL:随着ESWL临床经验的不断积累和碎石机的改进,输尿管结石ESWL适应证不断扩大。结石远段输尿管无梗阻,不影响碎石后排石均为ESWL治疗的适应证。 (4)输尿管镜治疗:一般来说,输尿管结石不论在输尿管的任何部位都可以采用输尿管镜取石手术。但目前认为以治疗中下段结石为佳,在输尿管镜下超声碎石、液电碎石、激光碎石、气压弹道碎石及电子动能碎石。前两种方法因对组织损伤大已基本放弃。 2.手术治疗 结石确诊已久,经试用各种非手术方法无效者宜及早考虑手术,尤其结石以上明显有积水者应优先考虑。可行输尿管切开取石术。输尿管切开取石术的优点是手术小,可将结石完整取出,甚至1次手术同时取出双侧的输尿管结石。根据输尿管结石的部位,采取不同的手术径路,术中注意固定结石以免滑脱。在结石上缘切开输尿管,取石后用输尿管导管上、下探查其通畅度,放置双J管(Double-J管),然后缝合输尿管。术前须再摄泌尿系平片,以便确定结石部位和选择最佳手术切口。 手术的适应证为:输尿管镜术时穿破输尿管或造成输尿管狭窄;输尿管憩室并发结石;结石直径>1.0cm或结石表面粗糙呈多角形者;结石嵌顿过久,输尿管发生严重梗阻及上尿路感染;非手术治疗无效。 输尿管结石中医治疗 方一、金钱草、鸡内金,水煎服,一天一剂。 方二、牛膝1,乳香,水煎,轻症日1剂,服两次;重症日2剂,服4次,5天为1疗程。用药1-2疗程可愈。 方三、金钱草,冬葵子,海藻、菟丝子,紫莞、茯苓、牛膝,乌药、硝石。水煎,日1剂,服2次,10天为1疗程。服药1-2疗程,有效率达81%。 方四、金钱草,川牛膝,冬葵子,王不留行,当归,甘草梢。若伴尿路感染加蒲公英、篇蓄、瞿麦等;血尿加小蓟、仙鹤草;肾盂积水重者加白芥子、车前子、鹿角霜;肾绞痛加延胡索、川楝子;尿路狭窄加穿山甲、地鳖虫;结石横径过大加白芷、皂角刺、鳖甲。上方水煎至400ml。
很多人问我腰痛是不是肾虚了,要我给他/她把脉看看到底肾虚不虚?还有一些男性朋友更甚,自认为是肾脏器官出了 “毛病”,肾虚了吗,就胡乱到药店买一些壮阳之品,如鹿角胶、海马、杜仲、人参及动物鞭 、男宝等来温肾壮阳。“腰痛”就是肾虚?其实不然!的确在中医的很多古迹都描述了肾和腰的关系,并且两者关系密切,如《素问.脉要精微论》:“腰者,肾之府,转腰不能,肾将惫矣。”,说明肾和腰的位置关系,如果腰部出现了问题不能够正常的转动腰部,说明肾精衰惫了。宋代医家杨士瀛指出:“肾虚为腰痛之本,肾气有虚,凡中风、受湿、伤冷、蓄热、血沥、气滞、水积、坠伤、作劳,种种腰痛,递见而层出矣。”,说明了腰痛的根本原因是肾虚,肾气虚损后,风、湿、热、冷、劳累、坠伤等就都导致了腰痛。中医的“肾”是个复杂的概念,中医认为“肾”是人体动力的源泉,决定人的生长发育,生殖能力、遗传能力,主水液代谢,主呼吸功能的调节等,包括泌尿生殖系统、神经系统、内分泌系统等多个系统的功能。西医的肾是人体的一个器官,就是大家通常说的“腰子”,形式扁豆,起到一个过滤器的作用,它每天要滤过2000升,分离出200升的代谢废物和多余的水,废物和水变成尿,进入膀胱排出体外。很多人都认为腰痛就是肾虚了,其实这是一个认识上的误区。腰痛是指腰部一侧或两侧疼痛。腰痛未必是肾虚,肾虚是中医的术语,仅用补肾的方法治疗腰痛,很容易延误病情。中医将腰痛分为血瘀、寒湿、湿 热、肾虚等不同症型,每个症型有不同的治法。内、外、妇、骨各科疾病,均可以出现腰痛、腰酸。一般可以分四大类:第一类为脊柱疾患,如类风湿性脊柱炎、肥大性脊柱炎、结核性或化脓性脊柱炎等 ;第二类为脊柱旁软组织疾病,如腰肌劳损、纤维组织炎等 ;第三类为脊神经根受刺激所致的腰背疼痛,如脊髓压迫症等;第四类为内脏疾病,如肾脏病(肾盂肾炎、肾炎、肾结石、肾结核、肾下垂、肾积水、肾积脓等)、胆石症 、胆囊炎、子宫后倾后屈、慢性附件炎、慢性前列腺炎等疾病均可引起腰酸腰痛。若以腰骶部酸痛为主,多由男女性生活过于频繁、盆腔充血过重,或生殖系统炎症引起。中医认为腰痛多因感受外邪、风寒湿热等侵袭引起,如坐卧冷湿之地,涉水 冒雨,身劳汗出,衣着冷湿等;或由劳累外伤损害腰肌、脊柱、经脉引起;或身体 虚弱,久病体虚,年老精血亏损等所致。腰痛、腰酸是一个自觉症状,根据病人主诉,诊断较易。但因腰痛种类较多,同时又有较多的合并症,可见于各种疾病的过程之中。一般来说,原发病痊愈,本症亦随之好转或消失。因此须对病进行辨证施治,切不可自行购买“补肾”之品,有的补 肾药物热性较大,反而会导致盆腔充血水肿,使症状加重。预防腰痛应避免坐卧湿地 ,若涉水冒雨或身劳汗出后应立即换衣擦身,或服用生姜红糖茶,以发散风寒或寒湿。暑季湿热时,亦应避免夜宿室外,贪凉喜水。若发生急性腰痛,应及时治疗,适当休息。慢性腰痛除药物治疗外,应使腰部不受损伤,保暖,或加用腰托。若腰痛、腰酸是某种疾病的一个主要症状 ,则应以治疗原发疾病为主,如慢性前列腺炎、前列腺肥大、妇科炎症等。腰痛者可作自我按摩,活动腰部,打太极拳,勤于洗澡 ,或用热水洗擦,饮食后不 能立刻平卧,需作散步或稍活动腰部。
一、勃起功能障碍的定义:勃起功能障碍(Erectiledysfunction,ED),既往称之“阳痿”,指在过去的三个月中,男子在有效性刺激下,持续地不能达到或维持足够硬度的阴茎勃起以完成满意性交。具有四大特点:性交时阴茎勃起硬度不足于插入阴道勃起硬度维持时间不足不能完成满意的性生活持续而不是偶然发生,频率30%以上。病程三个月以上才会下诊断,年轻夫妇们切忌自己吓自己。阳痿的原因有不少,但最常见的还是精神性的,这就需要夫妇俩精心呵护性健康,得到医生的正确指导和治疗,性福无疆。二、勃起功能障碍的评估:硬度分级重度 1 级:阴茎只胀大但不硬中度 2 级:阴茎硬度不足以插入阴道轻度 3级:阴茎能插入阴道但不坚挺正常 4 级:阴茎能插入阴道并坚挺三、勃起功能障碍流行病学:据国外有关资料统计,ED患者约占全部男性性功能障碍的37%~42%。调查表明,在成年男性中约有11.4%的人发生ED,其中约5%-20%的男性有中度至重度的ED。ED的发生率随年龄的增长而上升。男性在50岁以后,不少人会ED,到了65~70岁时ED的发生进入高峰。但也因人而异!1994年,MMAS调查发现40-70岁男性ED患病率约为53.0%,轻、中、重度ED患者患病率分别为17.2%,25.2%,9.6%。统计资料显示,中国国内ED总患病率为26.1%,40岁以上人群中ED患病率为40.2%,但ED患者的求治率仅为17%,这可能与患者对疾病的认知程度不同有关,也可能与文化、心理等因素有关。四、勃起功能障碍病因与分类随着科学发展,社会进步,人们对ED的认识也在深化,比如说,早在15世纪认为ED是魔鬼附体,18世纪认为是手淫所至,19世纪初还认为ED都是心理性疾病,1950年后又认为是行为性疾病,1970年前仍被视为与雄激素量的减少,自然年龄老化和心理因素有关,由于人们缺少了解ED的常识,使许多ED患者背上了沉重的思想包袱,影响了正常的家庭生活,也往往变得性格孤僻和易于暴躁,从而影响到人际关系。1970年后由于勃起生理和病理研究的进展,人们认识到心理因素固然可以引起ED,但对大多数男性来说,ED与许多疾病(高血压,糖尿病,心血管疾病),药物,外伤及手术等有关,因为勃起机制是阴茎海绵体平滑肌松弛,阴茎动脉扩张,血流增加和静脉回流受阻等完整血流动力学过程,在这一过程中,任何功能障碍或者阴茎结构上的任何缺陷都可能造成和导致勃起功能障碍,所以勃起功能障碍的病因可以分为:一)、心理性ED:指紧张,压力,抑郁,焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障碍。有时候男性的心理情绪会导致阳痿的情况,同时性功能能是自我力量和自尊心的重要表现,这种难以治愈的阳痿的原因对老年男性来说失去的不仅仅是性的满足,许多心理问题会随之而来,而这些心理问题又会反过来在此影响男性的阳痿,成为阳痿的原因。二)、器质性ED:(1)血管性原因:包括任何可能导致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病,如动脉粥样硬化,动脉损伤,糖尿病,高血脂等,或有碍静脉回流闭合机制的阴茎白膜,阴茎海绵窦内平滑肌减少所致的阴茎静脉漏。(2)神经性原因:中枢,外周神经疾病或损伤均可以导致勃起功能障碍,如(中风、神经损伤等)。(3)手术与外伤:大血管手术,前列腺癌根治术,腹会阴直肠癌根治术等手术及骨盆骨折,腰椎压缩性骨折或骑跨伤,可以引起阴茎勃起有关的血管和神经损伤,导致勃起功能障碍。(4)内分泌疾患,慢性病和长期服用某些药物也可以引起勃起功能障碍(性腺功能减退、高泌乳素血症等)。(5)阴茎本身疾病:如阴茎硬结症(indurationofpenis),阴茎弯曲畸形,严重包茎和包皮龟头炎,尿道下裂、隐匿性阴茎。三)、混合性ED:指精神心理因素和器质性病因共同导致的勃起功能障碍,此外,由于器质性ED未得到及时的治疗,患者心理压力加重,害怕性交失败,使ED治疗更加趋向复杂,国内1组628例ED患者病因分类的研究表明:心理性占39%,器质性为15.8%,混合性占45.2%。五、勃起功能障碍的危险因素:六、勃起功能障碍的诊断:1.现病史(勃起功能障碍病史) 是诊断疾病的重要依据,其对勃起功能障碍的诊断尤为重要。首先要设法给患者创造一个安静合适的就诊环境,建立患者对医师的信任,以便患者能够客观、详细地反应其勃起功能障碍的病史。2.系统回顾 指精神心理、神经、心血管、消化、内分泌及泌尿生殖系统的病史对发现ED的高危因素至关重要。往往能发现一个以上与ED有关的系统疾病。在诸多ED的相关疾病中,心血管系统疾病和糖尿病最为重要。3.用药史 许多药物可引起勃起功能障碍。可引起ED的常见药物有抗高血压药、强心药、激素类药、H2受体阻断剂、抗精神病药、三环抗抑郁药、抗胆碱药及免疫抑制剂等。当然药物与ED的相关性是一个仍有争议的课题,有人认为也许真正的高危因子是疾病本身而不是用以治疗疾病的药物。4.外伤与手术史 脊髓损伤常发生在年轻人,并可导致勃起功能障碍。其损伤程度和损伤平面不同可导致不同程度的勃起功能障碍。5.生活习惯吸烟可促进动脉粥样硬化,引起血管收缩、减少阴茎血流和增加血液黏滞度,同时吸烟可增加血液中CO2含量,减少阴茎氧供。饮酒也可增加勃起功能障碍的发生,这与乙醇的多种作用如中枢神经系统抑制,妨碍睾酮合成和对心理的影响有关。故在病史询问时应注意吸烟与饮酒的量和持续时间。6.社交、婚姻及性生活史 患者的社会状况,人际关系,经济收入,婚姻状况,夫妻关系,工作紧张与疲劳程度,对性的认识与受教育程度,有无忧虑、恐惧、罪恶感及焦虑、沮丧等状况以及害怕性交失败等心理状态,性传播疾病病史及患者对此严重性的看法,均可影响性生活。七、勃起功能障碍常用的检查方法:一)、血、尿常规空腹血糖、高低密度脂蛋白及肝肾功能,甲状腺功能检测。二)、激素测定包括血清睾酮、黄体激素(LH)、促滤泡激素(FSH)和催乳激素(prolactin,PRL)。若怀疑有睾酮分泌低下,应测定睾酮水平两次。三)、必要时行染色体检查。1.夜间阴茎勃起功能监测(nocturnal penile tumescence,NPT)(1)纸带或Snap-Gauge试验:也叫邮票试验,于夜间临睡前将有3种不同拉力条带的测试环固定在阴茎上,第2天早晨检查拉力带断裂的情况,并据此判断夜间有无阴茎勃起及勃起的坚硬度。(2)阴茎硬度测试仪:是惟一可测定阴茎夜间膨胀度同时又反映阴茎硬度的无创检查。正常参数:夜间勃起频率3~6次,每次勃起时间持续5~10 min,硬度超过70%,膨胀>2~3 cm。2.阴茎肱动脉血压指数测定(penile brachial index,PBI)用多普勒超声听诊器分别测肱动脉和阴茎背动脉收缩压。阴茎背动脉收缩压与肱动脉收缩压比值为阴茎动脉血压指数,若PBI>0.75为正常;<0.6为阴茎供血不足。3.阴茎海绵体注射血管活性药物试验(intracavernous injection,ICI)直接将血管活性物质注入阴茎海绵体内,诱发勃起,从诱发勃起的时间、硬度、勃起角度、持续时间来判断阴茎的血流供应和静脉回流情况。常用的药物有:罂粟碱 30mg加酚妥拉明0.5~1mg;或前列腺素El 10~40μg。四)、阴茎海绵体造影适用于怀疑有静脉瘘者。先注入血管活性物质诱发阴茎勃起,然后迅速向海绵体内注射30%泛影葡胺30~100ml,立即摄阴茎正、侧位X线片。有静脉瘘者可有明显改变。五)、选择性阴茎动脉造影动脉造影是评估阴茎血供异常的定位和定性的主要方法,是一种有创检查,对患有严重高血压病、糖尿病、心肌梗死及脉管炎者禁忌使用。六)、神经系统检查(1)自主神经检测:目前尚无直接检查方法,仅通过涉及自主神经病变的器官、系统的功能状况和神经分布及它们与自主神经之间的关系来间接了解,评价其神经功能。检查包括:心率控制试验、心血管的反射性检测试验、交感的皮肤反应、海绵体肌电图、温度域值测试、尿路肛门反射。(2)躯体神经系统检查:包括阴茎生物阈值测量试验、骶神经刺激反应、阴部神经传导速度、躯体感觉神经诱发电位。七)、彩色双功能超声检查(colour duplex ultrusonography,CDU)是一种无创伤性检查,高频探头可观察阴茎有无病理性改变,4.5 MHz脉冲测距探头可进行血流分析,测定血流率,结合ICI观察注射前后阴茎血流情况,了解阴茎动脉血供和静脉闭合机制。主要参数有:动脉收缩期最大血流流率(PSV)>625px/s为阴茎动脉血供正常、舒张末期血流率(EDV)<125px/s为阴茎背静脉闭合功能正常、阻力指数 (resistant index RI)正常人的平均值为0.99。八)、阴茎海绵体测压(cavernometry,CM)是诊断静脉性勃起功能障碍的有效方法,其中维持勃起的灌注流率(MF)与静脉瘘直接相关。MF>10ml/min可考虑静脉闭合。八、勃起功能障碍治疗过程中患者关心的几个问题1:勃起功能障碍是什么原因引起的?能彻底治愈吗?勃起功能障碍的病因很多,主要包括心理性的/功能性的,器质性的两种,多数患者是心理性的ED,器质性的ED比较少,多见于高血压、糖尿病、高血脂、甲状腺功能异常、有相关外伤或手术史的患者。而且绝大多数ED患者是有有效的方法进行治疗的。ED患者在遇到这些困惑的时候,建议去正规医院的泌尿外科进行诊治,不要过于相信网络上的一些宣传和信息,因为有一部分是具有误导性的,结果问题没有解决,金钱却花费了不少,更重要的是,有的患者会因此背上沉重的心理包袱,影响婚姻,甚至导致心理疾患。不同的ED患者治疗方法是不同的,需要根据不同的患者选择不同的治疗方案。需要指出的是,在ED的治疗过程中心理或行为治疗,往往具有很重要的作用。ED患者的治疗是一个循序渐进的过程,在注意行为治疗的同时配合药物治疗,多数患者可以达到一个较理想的治疗效果,治疗疗程多数患者需要6周-12周这么一个过程。在取得比较理想的治疗效果时,平时要注意纠正不良的生活方式或工作习惯,我们要知道,年龄是一个与ED有明显联系的影响因素,随着年龄的增长,男性的性功能是处于下降趋势的,也可能会发生波动,这是正常的生理现象,就像股票一张,出现涨停或跌停,很正常。在不满意的情况下,可以求助专业的泌尿男科医生。因此勃起功能障碍的治疗是不能简单的用“治愈”来评估治疗效果的。女方在ED患者的治疗作用中同样扮演重要角色,"性福"是共同关注的话题,女性不能一味的吵闹、指责、甚至谩骂,这对ED患者如同雪上加霜、伤口撒盐呐!不仅不能解决问题,还会给男性蒙上一层心理阴影。和谐的夫妻关系是治疗ED的关键,也是前提。2:PDE-5抑制剂有无药物依赖性以及会不会影响生育?这个问题经常被患者问起。PDE-5抑制剂是治疗ED的一线药物。蓝色小药丸(西地那非,俗称“伟哥”)因其良好的作用为广大男性所熟知。还有一些“后起之秀”如他达拉非(希爱力)、伐地那非(艾力达)等也被大家所熟知。这类药物是目前治疗ED的首选药物,在一定程度上讲,是既“治标又治本”的很好的药物。在专业的泌尿外科医生指导下使用,是没有成瘾性的,与我们熟知的毒品成瘾性是完全不同的两个概念。因此可以放心使用。除了口服药物,还有一些如阴茎海绵体注射、尿道给药、负压吸引装置及假体植入等治疗,另外也有一些中药治疗。以上任何治疗都应在专科医师的指导下应用。 西地那非(伟哥)、他达拉非(希爱力)、伐地那非(艾力达),通过调节阴茎血管内皮功能来改善勃起功能,不含有任何激素,可以长期服用,也不会对人体的内分泌功能产生不良影响。已有临床研究表明这一类药物是不影响生育力的,因此部分重度ED患者是可以在服用伟哥的过程中进行怀孕的。
一、定义精索静脉曲张:是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。㈠原发性精索静脉曲张:因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。㈡亚临床型精索静脉曲张:是指体检时不能发现精索静脉曲张,但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。㈢继发性精索静脉曲张:腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉,亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张,称之为继发性精索静脉曲张。二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素㈠精索静脉曲张的流行病学精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10%-15%,多见于青壮年。精索静脉曲张多发生在左侧,但近来发现发生于双侧的可达40%以上。在青少年中,精索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生率为2%-ll%,青少年发生率则在9.5%-16.2%,青春期后期约9%-26%.精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生,而在青春期后,随着年龄的增长,其发病率逐渐增高,可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。㈡精索静脉曲张的病因与解剖学因素精索静脉曲张90%发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关:1.人体平时多取直立姿势,使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流;2.静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全,消弱了精索内静脉周围的依托作用;3、左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧;4.左侧精索内静脉位于乙状结肠后面,易受肠道压迫影响其通畅;5.左精索静脉呈直角进入肾静脉,行程稍长,静水压力较高;6.左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间,肾静脉受压可能影响精索内静脉回流,形成所谓近端钳夹现象;7.右髂总动脉可能使左髂总静脉受压,影响左输精管静脉回流,形成所谓远端钳夹现象。三、精索静脉曲张与生育㈠精索静脉曲张与生育的关系目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育,是导致男性不育的主要原因之一。有文献统计,在成年男性大约40%的原发性不育及80%继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。1.精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化精索内静脉的病变发现,血管内皮细胞变性,内膜增生,中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜严重机化,从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现,生精细胞脱落,间质水肿,间质小血管病变。附睾病变表现,间质水肿,上皮细胞变性,管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。2.精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素近年来,研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA),ASA进入睾丸或附睾,可干扰生精和精子的成熟过程,导致精子数目减少,或者黏附在精子膜上,引起精子的形态和功能异常。㈡精索静脉曲张引起不育的病因精索静脉曲张引起不育的原因,至今尚未完全阐明,可能与以下因素有关:1、精索静脉内血液滞留,使睾丸局部温度升高,生精小管变性影响精子的发生;2、血液滞留影响睾丸血液循环,睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生;3、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液,将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩,造成精子过早脱落;4、左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能,因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支,左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。四、诊断㈠临床表现多数患者无自觉不适而在体检时被发现,或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛,疼痛可向腹股沟区、下腹部放射,站立行走时加重,平卧休息后减轻。㈡诊断标准临床上将精索静脉曲张分为四级:Ⅲ级:病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现,如团状蚯蚓,容易摸到。Ⅱ级:在扪诊时极易触及扩张静脉,但不能看见。I级:触诊不明显,但Valsalva试验时可出现。0级:无精索静脉曲张症状表现,Valsalva试验不能出现。㈢辅助检查1.影像学检查⑴超声及彩色多普勒超声检查(推荐):特别是采用彩色多普勒超声检查,可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查,具有便捷、重复性好、分辨率高以及诊断准确的特点,可作为首选的检测方法。⑵红外线阴囊测温法(可选择):无创性检查。研究表明,阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比,但受周围组织及环境温度影响较大,假阳性率高。⑶精索静脉造影(可选择):精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影结果可分为三级:轻度:造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm;中度:造影剂逆流至腰椎4~5水平;重度:造影剂逆流至阴囊内。由于此检查属于有创性检查,技术要求较高,从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。2.实验室检查⑴精液分析(推荐):精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。精索静脉曲张患者至少需行2次精液分析。⑵精子抗体检查(可选择):伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。3.睾丸容积的测量(推荐)在精索静脉曲张的检查中,为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为,B超是测量睾丸大小最为准确的方法。五、精索静脉曲张的治疗精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病,临床上多数文献报道以手术治疗为主,部分采用(或联用)药物(包括中医药)治疗。㈠药物治疗1.复合肉碱:由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成,二者均为人体内的自然物质,它们主要有两方面的生理功能:一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子,参与能量代谢;二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的,精子的运动能力和受精能力的获得除依赖雄激素以外,还与附睾上皮分泌的肉碱、甘油磷酸胆碱(GPC)、唾液酸(SA)、等相关,而其中肉碱的作用至关重要,特别是体内具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响。此外,肉碱可以增加前列腺素E2的浓度而提高精子数量。复合肉碱制剂(勃锐精)2袋(每袋含左旋肉碱10mg,乙酰左旋肉碱5mg)/次,口服,每天两次,连续服用4~6个月。2.克罗米芬:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂,能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体,从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应,致使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加,进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞,调节、促进生精功能;克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性,促进T分泌。应用克罗米芬能够影响整个下丘脑-垂体-睾丸轴,纠正性腺轴系统激素失衡状态。常用剂量为口服25mg/d,剂量范围为12.5-40mg/d,剂量超过200mg/d明显抑制精子发生.腹股沟精索静脉高位结扎术后联合HCG、克罗米芬的疗效明显高于单纯手术治疗,人绒毛促性腺激素(HCG)1000U/次,肌肉注射,每周3次,总剂量30 000U;克罗米芬25mg/d,30d为1疗程,用药25d、停药5d,连用3个疗程。3.伸曲助育汤:以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物,具有疏肝调气、理气止痛等作用,联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间,剂量:一日一剂,饭后分两次服用,1个月为1疗程,治疗3个疗程。4.通精灵:柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子各10g,煅龙骨、丹参各30g,五味子6g,黄芪、川牛膝各15g。湿胜者加用萆薢、徐长卿;久病重用丹参,后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉,为祛瘀通络强精之中药,能促进睾丸血液循环,改善睾丸缺血缺氧,促进睾丸生精,使精子数量升高,提高精子活动率。5.其他中药治疗:有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等,有一定的临床效果,但需更多资料进一步验证。㈡手术治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理,症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术以及其他方法治疗等。1.手术适应症与禁忌症:⑴手术适应症①精索静脉曲张不育者,存在精液检查异常,病史与体检未发现其他影响生育的疾病,内分泌检查正常,女方生育力检查无异常发现者,无论精索静脉曲张的轻重,只要精索静脉曲张诊断一旦确立,应及时手术。②重度精索静脉曲张伴有明显症状者,如多站立后即感阴囊坠胀痛等,体检发现睾丸明显缩小,即使已有生育,患者有治疗愿望也可考虑手术。③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加,为正常人的两倍,因此若上述两病同时存在,而且前列腺炎久治不愈者,可选择行精索静脉曲张手术。④对于青少年期的精索静脉曲张,由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变,故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗,有助于预防成年后不育。⑤对于轻度精索静脉曲张患者,如精液分析正常,应定期随访(每1-2年),一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者,建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术,有助于施行辅助生殖。
人们对梅毒的认识大多数都是:梅毒是性病的一种,是一种常见的传染性疾病。科学的解释是,梅毒是由于梅毒螺旋体引起的慢性全身性传染病。它的传播途径多由性行为传染 。若是导致皮肤、粘膜及内脏发病这样的形式发病的话,则称为获得性梅毒。同时,母婴传播也是梅毒的传播途径之一,医学上称为先天性梅毒。与艾滋病的传播途径大同小异。 梅毒通常通过性接触而感染,滥交、频繁更换性伴侣等都会增加梅毒的感染率。除性行为之外,梅毒也可以通过非性接触而感染。例如,医务人员在没有任何防护措施的条件下,由于接触感染梅毒的病人或病原体,而让易感的受血人在接受了感染梅毒的血,那么就会让受血人在非性的条件下也感染梅毒;除此之外,通过无生物的感染是一种非常罕见的传播途径。 梅毒分为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒,在不同时期,梅毒发病的情况有所不同,发病越早越到后期越严重。梅毒有三周的潜伏期,螺旋体浸入后,一般在一期梅毒时期迎来发病期。一开始的时候,在感染的地方处生成米粒大的暗红色浸润,在2周后慢慢形成凸起的一块。在此过程中,其他症状伴随出现,如硬下疳症状并发:糜烂、溃疡、浆液渗出;二期梅毒的开始意味着梅毒进一步往严重的情况发展,随着血液循环螺旋体扩及全身,产生大面积的炎症。症状较重的前景不可预料,症状较轻的,数周后消退。与此同时肛门及外生殖器的皮疹在前面提到的炎症造成的潮湿和摩擦条件下,出现糜烂、浆液渗出,这种病况称为扁平湿疣;三期梅毒为晚期梅毒,一般到了三期梅毒就证明病情已经到了相当危急的地步。不过三期梅毒一般是在感染后4~5年才会出现损害。在进入三期梅毒的病变期之后,梅毒将变为梅毒疹和树胶样肿,此时病毒将会侵犯到皮肤、粘膜、骨骼等人体的几道防线,并且在10~20年后可侵犯人体免疫系统的最后的防线,进而损害心血管与神经系统从而引起主动脉炎等。